Como é calculado o índice de sinistralidade em plano de saúde?

Cada vez que o plano de saúde é acionado para qualquer tipo de procedimento (consultas, exames e cirurgias), essas ações são denominadas sinistros. Ou seja, sinistralidade é a relação entre o número de procedimentos acessados pelo beneficiário e o valor pago pela empresa para o plano de saúde.

O reajuste baseado em sinistralidade nos planos coletivos empresariais ou por adesão consiste em uma cláusula previamente acordada entre a empresa e a operadora contratada. Para isso, é feita uma análise sobre a proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, levando em conta os 12 meses anteriores à data base de aniversário, considerada como o mês de assinatura do Contrato.

Trata-se de um percentual de reajuste que será aplicado na mensalidade caso o índice de sinistralidade esteja acima do que foi estabelecido em contrato no período de apuração.

Uma vez que a contratação do plano é coletiva, a sinistralidade daquele contrato também será avaliada coletivamente. Como o plano de saúde é um seguro, aplica-se o conceito da mutualidade. Ou seja, o uso responsável e consciente por parte dos beneficiários é um fator determinante para o índice de sinistralidade ser maior ou menor.

Por isso, é importante entender que, em planos empresariais ou por adesão, o seu contrato como colaborador e beneficiário é avaliado junto aos outros colaboradores beneficiários, e que uso racional por parte de todos terá impacto positivo na hora do reajuste. 

Por causa do mutualismo isso é importante ter consciência de usar o plano de saúde sem exageros. Por exemplo, você sabia que raios x, tomografia e ressonância emitem grande quantidade de radiação? E que fazer mais exames, em alguns casos, pode ser mais prejudicial do que benéfico para a sua saúde?

Uma das alternativas para usar o plano de maneira consciente é realizar exames e consultas periodicamente. Ou seja, check-ups periódicos, conduzidos por especialistas, fazem com que uma doença ou lesão recebam os cuidados necessários antes que se tornem uma complicação.

Outra alternativa que contribui para o reduzir o índice de sinistralidade do plano de saúde é a participação ativa nos Programas de Medicina Preventiva.

Conforme lei 9.656/98¹, a operadora contratada deve estabelecer junto à empresa contratante os critérios de reajuste que poderão ocorrer durante a vigência do contrato. E a Resolução Normativa da 195/09 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece este não pode ser feito em menos de doze meses do último reajuste, exceto quando houver mudança de faixa etária.