O que exatamente significa a "cobertura" de um plano de saúde?
Quando falamos em cobertura de um plano de saúde, estamos falando de todos os serviços disponibilizados pela operadora em cada modalidade. O beneficiário pode acessar as informações de cobertura no próprio contrato, ou entrando em contato diretamente com a operadora para solicitar.
No contrato, é possível visualizar hospitais e especialidades disponíveis, tipos de internação e as cidades e/ou regiões de atendimento dentro do plano contratado.
É importante ter conhecimento da cobertura completa do plano escolhido antes de fechar um contrato. Assim, você pode garantir que todas as suas necessidades serão atendidas de acordo com suas expectativas.
Como posso verificar a lista completa de procedimentos cobertos pelo meu plano?
É possível consultar a lista completa de procedimentos cobertos pelo plano de saúde acessando o portal da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Clique
aqui e siga as orientações do site. Outra opção é entrar em contato diretamente com sua operadora de saúde para verificar a cobertura do serviço.
Quais são os tipos básicos de cobertura que todo plano deve oferecer?
Os tipos básicos de cobertura de todo plano de saúde são ambulatorial, hospitalar e com obstetrícia. É muito comum encontrar uma opção que combina a cobertura ambulatorial e a hospitalar, podendo ainda ser adicionada a cobertura com obstetrícia, que vai garantir toda a assistência necessária na gravidez.
Existe uma diferença entre cobertura ambulatorial e hospitalar?
A cobertura ambulatorial inclui somente consultas e exames realizados em clínicas e consultórios, sem cobertura de atendimento hospitalar de internação. Já a cobertura hospitalar cobre somente os procedimentos realizados no ambiente hospitalar.
Por isso, no momento da contratação, é muito recomendado incluir os dois planos para garantir maior assistência em todos os momentos.
Meu plano cobre procedimentos estéticos ou cirurgias plásticas?
O plano de saúde não tem a obrigação de cobrir cirurgias plásticas que tenham finalidade puramente estética. O que o usuário pode fazer é realizar seus exames pré-operatórios através do convênio, mas os demais custos com a cirurgia não são cobertos.
As cirurgias plásticas cobertas pelo plano são aquelas com objetivo reparador e reconstrutivo. Todo o processo será feito a partir de um laudo médico, e o plano pode ainda solicitar uma perícia médica em algumas situações.
A cobertura se estende a doenças preexistentes?
O plano de saúde cobre, sim, doenças preexistentes do usuário. O que acontece é que existe um período de carência de 24 meses para o tratamento dessas doenças, contados a partir da assinatura do contrato de adesão. No entanto, a carência está relacionada a procedimentos de alta complexidade.
Isso significa que o plano deve fornecer atendimento em casos de urgência e emergência, além de consultas e exames classificados como simples. Basta respeitar os demais períodos de carência, estabelecidos para todos os usuários.
Como funciona a cobertura para medicamentos prescritos?
De maneira geral, o plano de saúde deve garantir a cobertura de medicamentos prescritos em quatro situações: para tratamento oncológico, no caso de medicação assistida em home care, para remédios prescritos durante internação hospitalar e para medicamentos listados no rol da ANS.
Existem ainda algumas exceções, mas estas devem ser analisadas caso a caso pelo médico, operadoras e pacientes.
O plano cobre tratamentos alternativos, como acupuntura e homeopatia?
Toda a cobertura de tratamentos alternativos pelo plano de saúde depende tanto da operadora, quanto do plano contratado pelo usuário. Porém, saiba que é possível encontrar coberturas que abrangem tratamentos como homeopatia, acupuntura e outros.
Novamente, esteja atento ao contrato do seu plano de saúde para saber quais tipos de tratamentos estão inclusos na cobertura.
Há restrições para doenças crônicas ou tratamentos de longa duração?
Não existem restrições, desde que sejam respeitados os períodos de carência estipulados pela operadora para realização dos procedimentos necessários. De todo modo, vale entrar em contato com a operadora de saúde para entender o que está previsto na sua cobertura atual e/ou na nova modalidade desejada.
Como funciona a cobertura para tratamentos e terapias de saúde mental?
O usuário tem cobertura para tratamentos e terapias de saúde mental pelo plano de saúde, incluindo psicologia e psiquiatria de acordo com a Lei nº 9.656/98.
Além disso, desde Outubro de 2022, a partir da definição da ANS, os planos de saúde não podem mais limitar as consultas e sessões de terapia com psicólogos, por exemplo. Desde que o paciente tenha prescrição médica, as sessões devem continuar.
Exames preventivos e check-ups regulares estão incluídos na cobertura?
De maneira geral, os planos de saúde oferecem cobertura completa de exames preventivos que constam no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Mas vale reforçar a importância de conferir a cobertura do plano escolhido, bem como o período de carência estipulado.
Como a cobertura se aplica a tratamentos e consultas no exterior?
Para ter cobertura de tratamentos e consultas no exterior, é necessário contratar um plano de saúde com cobertura internacional. Coberturas básicas não incluem esse tipo de atendimento, por isso, caso seja necessário, entre em contato com sua operadora para entender se esse tipo de cobertura está disponível.
O plano cobre internações, e há limite de dias para hospitalização?
Planos de saúde com cobertura hospitalar devem cobrir internações e todos os procedimentos atrelados a isso, como exames e medicações necessárias. Além disso, não há um limite de dias para hospitalização, desde que esteja dentro do que foi estabelecido e prescrito pelo seu médico responsável.
A cobertura inclui vacinas recomendadas ou sazonais?
De maneira geral, as vacinas não estão necessariamente incluídas na cobertura do plano de saúde. Isso porque estas não estão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O que pode ocorrer é a operadora promover vacinação em casos de surtos, e nessa situação, o beneficiário será comunicado pela própria operadora. Além disso, existem algumas coberturas obrigatórias, como o fornecimento de vacina contra a dengue para grupos de risco, e da OncoBCG, contra o vírus da tuberculose.
Lembre-se que a maioria das vacinas essenciais já é fornecida gratuitamente pelo SUS.
Como funciona a cobertura para gestantes, incluindo pré-natal e parto?
A cobertura para gestantes é integral, desde que o plano de saúde contratado tenha obstetrícia. Essa modalidade inclui as consultas e exames de pré-natal, internação, parto e puerpério.
Um ponto de atenção é que é possível contratar um novo plano de saúde já estando grávida, mas deve-se ter cuidado com os períodos de carência para realização dos procedimentos.
O plano tem cobertura para procedimentos de alta complexidade, como transplantes?
O plano de saúde cobre procedimentos de alta complexidade, basta garantir que estes estão de acordo com a modalidade contratada pelo beneficiário. Exames de alta complexidade tem um período de carência de 180 dias após a contratação do plano para serem autorizados, exceto em casos de emergência, em que a carência é de 24 horas.
Como posso saber se um especialista ou procedimento específico é coberto?
O jeito mais fácil de verificar se um especialista ou procedimento é coberto pelo seu plano é através do portal da ANS. Basta acessar o site clicando
aqui e seguir as orientações. Você também pode entrar em contato com sua operadora diretamente pelos canais de atendimento disponibilizados.
Existem procedimentos que requerem autorização prévia para serem cobertos?
Alguns procedimentos devem, sim, ter autorização do plano de saúde para sua realização. A autorização permite que a operadora verifique se o procedimento está dentro da cobertura contratada pelo usuário, e ainda se é uma solicitação compatível com o quadro clínico do beneficiário.
O que acontece se eu precisar de um procedimento que não está coberto?
No caso de precisar de procedimento a partir da prescrição médica, mesmo que não esteja coberto, é indicado buscar orientação de um advogado para recorrer. A lei determina que os planos de saúde não podem negar cobertura de procedimentos com prescrição médica e eficácia comprovada, mesmo se não estiverem previstos no rol da ANS.
Existe a possibilidade de expandir ou personalizar minha cobertura conforme minhas necessidades?
Você pode alterar sua cobertura do plano de saúde conforme sua necessidade, basta entrar em contato com a operadora para conhecer as opções disponíveis. Seja em um plano individual ou familiar, qualquer mudança na cobertura só poderá ser solicitada pelo titular legal, diretamente com a operadora de saúde.
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