Entenda como são estabelecidos os reajustes por sinistralidade

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Um bom plano de saúde empresarial é a ferramenta perfeita para as empresas atraírem talentos e, não à toa, é um dos itens mais desejados pelos brasileiros, atrás apenas de casa própria.

Não é somente esse o aspecto. Empresas que proporcionam esse benefício aos seus colaboradores contribuem amplamente para a promoção e prevenção de saúde. Entenda aqui o que é e como funciona o reajuste por sinistralidade nesses planos.

SUMÁRIO

O que é sinistralidade?

A cada vez que o plano de saúde é acionado para marcação de qualquer tipo de procedimento (consultas, exames e cirurgias), essas ações são caracterizadas como sinistros. Ou seja, sinistralidade é a relação entre o número de procedimentos para os quais o plano de saúde tenha sido acionado por um beneficiário e o prêmio (valor pago pela empresa)

Como funciona o reajuste do plano empresarial?

O reajuste baseado em sinistralidade nos planos coletivos empresarias ou por adesão consiste em uma cláusula previamente acordada entre a empresa e a operadora contratada.

Trata-se de um valor aplicado na mensalidade caso os gastos da operadora com aquele contrato ultrapassem um percentual estipulado da receita no mesmo período. Se houver a necessidade de reajuste por sinistralidade, o valor será avaliado levando em consideração as regras contratuais. O nível de sinistralidade terá como base a proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas em 12 meses consecutivos. Ou seja, é necessário o uso responsável dos beneficiários.

Logicamente, usar o plano de saúde num atendimento clínico, de pronto-socorro ou laboratorial não é incorreto, afinal, é necessário cuidar da saúde. O importante, nessa lógica, é fazer o uso correto e necessário.

Por isso, é importante ver que em um âmbito organizacional o seu contrato como colaborador e beneficiário é avaliado junto a outros colaboradores beneficiários, e que uso racional de todos terá impacto positivo no momento do reajuste.  

Conhecendo a legislação

A Resolução Normativa da 195/09 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece este não possa ser feito em menos de doze meses do último reajuste, exceto quando mudança de faixa etária  e o contrato vinculado entre as partes irá dispor sobre os critérios para  aplicação e cálculo de reajuste.

Ou seja, tenho plano de saúde coletivo e só devo acioná-lo em caso de emergências?

Não. Existem medidas que podem ser adotadas para reduzir o índice de sinistralidade das empresas e, como consequência, impactar menos no valor do reajuste, mesmo atendendo às necessidades de todos os beneficiários. 

Grupo NotreDame Intermédica, por exemplo, estimula ações de Medicina Preventiva – área da medicina que visa trabalhar de maneira ativa a promoção e prevenção à saúde. Desta forma, oferece palestras e atividades que têm como objetivo dar apoio aos beneficiários que já apresentam predisposição genética ou doença crônica para que e conscientizem das medidas que podem ser tomadas para reduzir os impactos disso diante de possíveis complicações no futuro. É uma das maneiras para evitar um problema de saúde.  

Como contribuir para reduzir o índice de sinistralidade do plano de saúde?

Check-ups periódicos conduzidos por especialistas são alternativas que fazem com que uma doença ou lesão preexistente recebam os cuidados necessários antes que se tornem uma complicação.

Outra alternativa que contribui para o reduzir o índice de sinistralidade do plano de saúde é a participação ativa dos Programas de Medicina Preventiva.

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Referências

Grupo NotreDame Intermédica com informações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Acesso em 04/06/2019.

Responsável pelo conteúdo:
Luiz Celso Dias Lopes
Diretor Técnico do Grupo NotreDame Intermédica

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