Como é calculado o índice de sinistralidade em plano de saúde?

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Entenda a relação do índice de sinistralidade e o reajuste dos planos empresariais

Um dos principais fatores que impacta o reajuste do plano de saúde empresarial é o índice de sinistralidade. Mas você sabe o que isso significa? Neste artigo, o GNDI vai te ajudar a entender como este índice é calculado, o que é um sinistro e o que significa sinistralidade, termos bastante usuais no mercado de seguros.

SUMÁRIO

Sinistralidade: o que é?

Cada vez que o plano de saúde é acionado para qualquer tipo de procedimento (consultas, exames e cirurgias), essas ações são denominadas sinistros. Ou seja, sinistralidade é a relação entre o número de procedimentos acessados pelo beneficiário e o valor pago pela empresa para o plano de saúde.

Relação entre o reajuste e a sinistralidade

O reajuste baseado em sinistralidade nos planos coletivos empresariais ou por adesão consiste em uma cláusula previamente acordada entre a empresa e a operadora contratada. Para isso, é feita uma análise sobre a proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, levando em conta os 12 meses anteriores à data base de aniversário, considerada como o mês de assinatura do Contrato.

Trata-se de um percentual de reajuste que será aplicado na mensalidade caso o índice de sinistralidade esteja acima do que foi estabelecido em contrato no período de apuração.

Uma vez que a contratação do plano é coletiva, a sinistralidade daquele contrato também será avaliada coletivamente. Como o plano de saúde é um seguro, aplica-se o conceito da mutualidade. Ou seja, o uso responsável e consciente por parte dos beneficiários é um fator determinante para o índice de sinistralidade ser maior ou menor.

Por isso, é importante entender que, em planos empresariais ou por adesão, o seu contrato como colaborador e beneficiário é avaliado junto aos outros colaboradores beneficiários, e que uso racional por parte de todos terá impacto positivo na hora do reajuste. 

Por causa do mutualismo isso é importante ter consciência de usar o plano de saúde sem exageros. Por exemplo, você sabia que raios x, tomografia e ressonância emitem grande quantidade de radiação? E que fazer mais exames, em alguns casos, pode ser mais prejudicial do que benéfico para a sua saúde?

Como reduzir?

Uma das alternativas para usar o plano de maneira consciente é realizar exames e consultas periodicamente. Ou seja, check-ups periódicos, conduzidos por especialistas, fazem com que uma doença ou lesão recebam os cuidados necessários antes que se tornem uma complicação.

Outra alternativa que contribui para o reduzir o índice de sinistralidade do plano de saúde é a participação ativa nos Programas de Medicina Preventiva.

O que diz a legislação sobre reajustes?

Conforme lei 9.656/98¹, a operadora contratada deve estabelecer junto à empresa contratante os critérios de reajuste que poderão ocorrer durante a vigência do contrato. E a Resolução Normativa da 195/09 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece este não pode ser feito em menos de doze meses do último reajuste, exceto quando houver mudança de faixa etária.

Ou seja, tenho plano de saúde coletivo e só devo acioná-lo em caso de emergências?

Não. Existem medidas que podem ser adotadas para reduzir o índice de sinistralidade das empresas e, como consequência, impactar menos no valor do reajuste, mesmo atendendo às necessidades de todos os beneficiários. 

O Grupo NotreDame Intermédica, por exemplo, estimula ações de Medicina Preventiva - área da medicina que visa trabalhar de maneira ativa a promoção e prevenção à saúde. Desta forma, oferece palestras e atividades que têm como objetivo dar apoio aos beneficiários que já apresentam predisposição genética ou doença crônica para que se conscientizem das medidas que podem ser tomadas para reduzir os impactos disso na sua saúde diante de possíveis complicações no futuro.

Prevenir e se cuidar são maneiras para evitar um problema de saúde ou uma complicação.  O plano é de saúde e não pode ser usado apenas quando a doença aparece.

Referências

Fonte: Grupo NotreDame Intermédica com informações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Acesso em 01/07/2019.

Responsável pelo conteúdo:
Luiz Celso Dias Lopes
Diretor Técnico do Grupo NotreDame Intermédica

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