Entenda como funciona a precificação do plano de saúde

O primeiro fator analisado quando o assunto é precificação do plano de saúde é o perfil da empresa: qual a função da empresa? Quantas mulheres e homens tem e quais são as idades deles? Algum funcionário tem doenças crônicas? Quantos funcionários tem no total? Com essas informações, a operadora analisa os fatores que podem impactar a utilização do plano pelos colaboradores. Por exemplo, determinadas empresas ou setores da economia podem ter preços diferentes. “Se tem uma atividade que é uma mão de obra pesada há um agravante, porque podem apresentar muitos casos de dor na coluna ou de afastamento que levam a cirurgias mais complexas e que demandem mais recursos e mais tempo de internação, elevando os custos. Então, a atividade também interfere”, explica Luiz Celso. Empresas com perfis diferentes em relação à faixa etária média e a distribuição de sexo ou até mesmo a distribuição geográfica da massa são variáveis que interferem na precificação, pois tais fatores influenciam diretamente a formação dos custos assistenciais e às frequências de utilização.

Durante o momento de contratação, vários fatores são levados em consideração. A empresa pode, inclusive, contratar diferentes planos de saúde para diferentes níveis hierárquicos, indicar se quer (e qual o tipo) de coparticipação, se prefere um plano totalmente verticalizado ou aberto, como será a acomodação (enfermaria ou quarto privativo) e se a abrangência é regional, estadual ou nacional. 

Saber sobre o perfil da empresa e das pessoas que trabalham nela também facilita a captação de beneficiários para os programas de Medicina Preventiva – como o Programa Gestação Segura (PGS); idosos com o Programa de Assistência ao Idoso (PAI); o Apoio ao Paciente com Doenças Crônicas (PAP) para tratamento de doenças crônicas; e, por fim, o CASE, que trabalha com Casos de Alta Complexidade e oferece cuidados paliativos e atendimento ainda mais humanizado.  Além de proporcionarem mais qualidade de vida para os colaboradores e diminuir absenteísmo, essas ações podem minimizar também os índices de sinistralidade.

O número de vidas também influencia na precificação por conta da gestão de riscos. Uma empresa com muitos funcionários apresenta menos riscos do que uma empresa com um número menor por conta da mutualidade – é o mesmo princípio da sinistralidade: se os funcionários utilizam o plano mais do que deveriam ou sem conscientização, ele tem reajustes maiores. Mas, se apenas um funcionário de uma empresa grande precisar de cirurgia ou procedimentos mais invasivos e caros, não há um impacto tão grande para a operadora quanto se isto acontecer em uma empresa menor, porque, em razão do grande volume de beneficiários, este custo isolado se dilui mais facilmente. 

“Se uma empresa tem cinco pessoas e uma tem uma doença preexistente e precisa fazer cirurgia de alta complexidade, vai gerar internação cara – essas cinco pessoas não pagam um valor proporcional a essa conta. Agora, quando a empresa tem um grupo de mil vidas, essas mil pessoas trazem mais segurança para o plano. Uma quantidade maior de pessoas diminui o risco”, esclarece Luiz Celso.

Conscientização no uso do plano de saúde também é um dos braços da mutualidade – e a coparticipação tem papel fundamental quanto à reeducação do beneficiário e também no preço do plano de saúde. Por ser uma categoria na qual o usuário é responsável por parte das despesas toda vez que passar em consultas, exames e terapias, o plano de saúde fica mais barato. 

A coparticipação também influencia na diminuição dos índices de sinistralidade, uma vez que o beneficiário passa a utilizar o plano de forma mais consciente, pois é impactado financeiramente. No entanto, há isenções em alguns casos e, para estimular um cuidado com a saúde, os programas de Medicina Preventiva não tem custos adicionais, mesmo nas opções de coparticipação.

Quanto mais coberturas extras, abrangência e acesso à rede credenciada que o plano de saúde tiver, maiores serão os custos. Cada empresa terá um valor diferente por conta dos diversos fatores já mencionados, mas a opção de produto influencia diretamente, pois a operadora também tem custos maiores quando oferece mais conforto e opções. Por exemplo, os planos de saúde totalmente verticalizados em cidades onde tem mais unidades de Rede Própria são mais baratos, pois o GNDI tem mais controle de custos dentro dessas unidades. “Em um produto que tem uma rede mais aberta, pode gerar mais exames, a internação durar mais, porque eu não tenho esse controle. Aqui, no GNDI, nós temos o protocolo para fazer a gestão”, finaliza Luiz Celso.

Responsável pelo Conteúdo:
Dr. Rodolfo Pires de Albuquerque
CRM: 40.137
Diretor Médico da NotreDame Intermédica

Fonte: NotreDame Intermédica.